長期以來，一些國家的公立醫療服務體系常會受到一個問題的困擾：如何才能滿足大多數人的基本醫療需求，同時又能滿足一些特殊群體的個性化需求？其中的難點在于，這兩者間的需求不易清晰界定，而且也不方便分開運作。
如果一國的公立醫療體系開展了太多的非基本醫療服務，甚至是特需醫療服務，它將受到諸如“用國家為大多數人服務的醫療資源來滿足極少數人的需求”之類的指責；如果其大多數公立醫院都類似于社區衛生服務中心，只提供基本醫療服務，那么一些高端人群的個性化需求就會成為泡影，尤其對于該國開放程度較高的大都市高端人群來說，這樣的就醫待遇更是難以忍受。
面對上述難題，通常我們可能會有兩種解決方案。
一種解決方案如中國三甲醫院正在運作的模式：在一個公立醫院體系內實行多層次的醫療服務體系，既提供基本的醫療服務，又提供非基本的醫療服務。此又分為兩種情形，一是醫保無法報銷、卻是民眾所急需的醫療服務項目，如補牙、整容整形等；二是目前正在大行其道的特需醫療服務，民眾只要出錢就能獲得相對高品質的醫療服務，當然特需醫療服務所引發的道德和倫理爭議也是不絕于耳。
另一種方案則是根據籌資情況，分設不同的醫療服務體系，之間存在一定的防火墻。南美洲墨西哥的醫療保障和服務體系對此闡釋得淋漓盡致，也讓人大開眼界。
墨西哥式的全民免費醫療
2012年9月，筆者曾走訪了墨西哥，其人均國內生產總值只能算得上中等發展中國家水平。墨西哥的醫改顯然是吸取了當年經濟改革過度激進、社會公正缺失等弊病的教訓，別開生面地設計了一套多層次、全覆蓋的醫療保障體系，期望實現有差別的平等。其主要根據個人的收入和承受水平，采取以政府財力托底，政府和雇主、個人共同承擔，以定點醫療和按人群全覆蓋預付的管理方式，從而達到了近似全民免費醫療的宏偉藍圖。
在墨西哥，傳統的醫療保障有職工醫療保險（Issste）和社會醫療保險（Imss）兩種形式。
所有的政府公務員，包括醫生、教師、警察等事業單位職工，按個人收入的3%～5%繳納醫療保險基金，政府按2：1匹配。納保人及其家屬即可享受在Issste定點醫院的免費醫療，個人不需要交納任何費用。
由于實行了私有化改革，所以墨西哥大多數的企業均是私營企業，大多數私人企業的雇員，也按個人收入相同比例交納保險金，政府和雇主按1：1：1匹配。納保人及其家屬即可在Imss定點醫院享受免費醫療。
至于富人群體，則可以另外購買商業保險，前去設備和服務更為優良的私人醫院實行免費醫療。8年前墨西哥啟動了新一輪醫改，即大眾醫療保險，非職工和社會保險成員只要交納很少的保險金，政府就可以按照一定比例匹配，其金額約為其他群體保障資金平均水平的1/3左右，由此建立了大眾保險基金，并建設了一批較為簡陋的貧困救助醫院，非職工和社會保險成員可以在那里免費接受最基本的醫療服務。此兩種為醫療保障的補充形式。
值得一提的是，墨西哥的醫療服務體系框架也極富特色。他們主要采取以出資人為辦醫主體，衛生部全行業管理的模式。國家財政部和國家的職工保險基金（Issste），舉辦國家級的Issste醫院，服務國家的公務員和事業單位職工；各州財政部和州的職工保險基金（Issemyn）,舉辦州立的Issemyn醫院，服務州的公務員和事業單位職工；各州的社會保險基金（Imss），舉辦各自的Imss醫院，服務企業職工；而大眾醫療保險的貧困救助醫院由衛生部和各州衛生局舉辦，服務非職工和社會保險成員；除此之外，也存在一些諸如企業醫院、軍隊醫院、教會醫院和私人醫院等，構成了有益的補充。
墨西哥經驗的啟示
應該客觀承認，如此以資產屬性為紐帶、按照不同保險體系的醫療服務體系建設，是公立醫院管辦分開、政府行政和辦醫主體職責分明的真正含義。這種模式，從理論上講，一定比政府財政、醫?；?、衛生行政、辦醫主體的所謂“聯動式”管理更統一、更有效。
至于墨西哥公立醫院的內部管理，諸如法人治理結構、補償機制、運營機制等方面，更多體現的是政府主導和公益性。
我們訪問的阿托羅蒙迪爾醫院，其決策機構是州財政部直轄的醫院管理委員會，由12個成員組成，主要是州財政的相關成員，還有醫務工會等代表參加。醫院院長由州長直接任命，州政府通過醫院管理委員會，統一管理州內所有108家Issemyn醫院。管理委員會對每家醫院的工作量、醫療質量都有明確指標，并根據這些，結合考慮物價上漲、工作量增加等因素，每年5月就編制下一年度預算，然后由財政部核定，納入政府年度預算。阿托羅蒙迪爾醫院去年的年度財政撥款是11億比索，而醫院財務總監由州財政部直接派出。
財政預算較為剛性，工作量超負荷的醫院才可以申請追加預算。醫院幾乎沒有其他創收，連社會捐助等也要全部上交政府財政。公立醫院原則上不能處方醫療保險范圍之外的藥物和治療。個別愿意自費來公立醫院接受器官移植等手術的特需醫療，價格很高，但患者很少，僅占醫院總服務量的0.2%～0.3%。
墨西哥龐大的醫療體系有賴于醫護人員的辛勤勞作，最讓人大書特書的是，墨西哥公立醫院的醫生可以兼職多家醫院，甚至兼職私人醫院和自己的私人診所。更讓人驚訝的是，醫院院長們也可以兼職，阿托羅蒙迪爾醫院三位副院長的分工，竟然是分別分管上午工作、下午工作和周末工作。墨西哥醫生的平均月收入為3萬～4萬比索，是社會平均工資的3倍多，院長月收入約為5萬～9萬比索，是州長工資的1/2，墨西哥收入水平梯度和貧富差距可見一斑。
他山之石，可以攻玉，墨西哥多層次、全覆蓋的醫療模式無疑給我們一個絕佳的啟示：不要盲目追求醫療保障體系整齊劃一的公平覆蓋，而應根據各種人群和各地籌資情況進行運作，但是要保障各個群體所在的層次內的醫療救治相對公平。換言之，雖然每個群體都能接受免費醫療，但是各個群體間個人所接受的免費醫療的內容和范圍，存在一定差異性。
對勘上述墨西哥的經驗，我們是否可以設想，針對不同人群的籌資情況和保險力量，來設計不同層次的醫院：諸如參加新農合的群體應該去鄉鎮衛生院，參加城鎮居民保險的群體應該去社區衛生服務中心，參加城鎮職工保險的群體應該去公立醫院。更進一步的是，將特需醫療從公立醫院中剝離出去，而由私人醫院提供給一些富裕群體。將醫療機構的層次拉開，從而為不同籌資群體和層次的人群服務，如此將更符合全覆蓋、多層次的特征和本質含義。
需要說明的是，這樣的設計不是基于人群的身份，而是根據人群中的群體參加保險的類別，從而避免籌資水平之外的歧視。
對現階段的公立醫院來說，如果按照這種設想，那么特需醫療的剝離將是不可避免?，F在，很多公立醫院院長從自身利益出發，對此可能心生抵觸，但是如果站在頂層設計的高度，借鑒國外多層次醫療服務體系的先進經驗，這又將是大勢所趨，值得各位深思。

編輯整理/本刊記者 汪兆平